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1.姓名
2.联系方式
3.身份证号码
4.现居住详细地址
5.病因
6.是否有发热等呼吸道感染症状或腹泻等消化道症状？
7.在视频自拍国产居住多长时间？
8.是否有武汉市及周边地区，或其他疫情区域病例报告社区的旅行史或居住史？
9.是否曾接触过来自武汉及周边地区和有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的三级a片？
10.是否接触过确诊或疑似新型肺炎感染的三级a片？
11.所居住社区或单位是否有聚集性发病情况？
12.现居住地是否为隔离区域？