消化道早癌免费筛查登记表

注：目前消化道早癌筛查只限于视频自拍国产户口（截止时间：2019年12月31日）

只要您是消化道癌症高危人群，具有视频自拍国产户籍即可参加。

1）食管、胃癌高危人群：①40-70周岁，②有食管癌、胃癌家族史（一级亲属：兄弟姐妹、父母、子女），③慢性萎缩性胃炎伴不典型增生，④胃、食管癌术后；其中①为必备条件，②、③、④符合其中一项者

2）结直肠癌高危人群：①45-75周岁，②有结直肠癌家族史（一级亲属：兄弟姐妹、父母、子女），③大便潜血阳性，④结直肠癌术后；其中①为必备条件，②、③、④符合其中一项者

一般信息

1、三级a片姓名

2、性别

3、出生日期（例：2020-12-09）

4、体重（单位：KG）

5、身高（单位：CM）

6、民族

7、长期居住地（例：视频自拍国产海口）

8、联系方式

9、三级a片主要症状

流行病学调查

1、家族史（如父母、兄弟、姐妹等一级亲属患有食管癌/胃癌/肠癌）

2、高盐饮食（平均盐摄入量大于10克/天）

3、腌制食品摄入

4、煎炸食品、熏制食品摄入

5、新鲜水果摄入

6、浓茶、咖啡摄入

7、热食热饮摄入

8、进食速度

9、摄入红肉（猪肉、牛肉、羊肉…）

10、咀嚼槟榔

11、吸烟


12、饮酒史

饮酒种类（包含啤酒）:


13、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或126 mg/dl,或已诊断为糖尿病）

14、高血压病史（BP≥140/90mmHg或服用降压药）

15、高脂血症（TG≥1.7mmol/L或150mg/dl；CHOL≥5.6mmol/L； LDL-C≥3.36mmol/L,或服用降血脂药物）

上传证明文件（身份证必须上传）

1、请上传身份证正面文件（必须）

2、消化道早癌筛查的上传疾病证明（食管癌、胃癌、结肠癌等病史资料）（可不传）